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病案书写规范-临床执业医师技能考试

提要:】魁网医学实践技能栏目

 魁网了关于临床执业医师技能考试第一站病史采集的相关知识病案书写规范如下,希望对广大考生有所帮助。


 心血管疾病的病历除按一般病历要求外,尚有下列一些注意点:

 (一)病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄,如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位,如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格 (Eisenmenger)综合征。
冠心病者心绞痛常是回忆性的症状,实际上不是疼痛,而主要是压闷或绞窄感,应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部 位、诱因(常在活动量大或情绪激动等情况下发生)、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。
心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。
高血压者 要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值,平素血压值,能否降至正常,药物疗效及病情进展情况,尤其要注意最近应用洋地黄、利尿 剂、抗心律失常药物的情况,并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。
慢性病史要询问其发展规律。
有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻 度症状,缺少主诉。
有的似乎非循环系统的症状,如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等,实则与心功能不全有关,均应记载。
这些都对病情的判断、分期或心功能 的分级有重要价值。
凡过去作过的检查,也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。


 (二)体格检查要有全局观点进行系统检查,切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。
高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。
重症慢性 心力衰竭可见巩膜黄染。
长期卧床的心力衰竭者的水肿,可仅见于骶部及大腿的低位处。
入院时有高血压者,应一日多次测血压连测三天,必要时要停用降压药后观 察基础血压。
初患高血压者。
触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。
听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况,与呼吸 及体位的关系,并按6级制注明其强度。
某些先天性心脏病者,要注意全身发育、骨骼生长异常等表现,如马凡(Marfan)综合征除心脏有杂音外,常伴有眼 球晶体脱位、手指过长等体征。


 (三)检验及其他检查心血管病例除作常规检验外,一般均应作心电图,X线胸部正、侧位片,超声心动图等检查。
视病情作有关特殊检查,包括心电图运动试验(二级梯、平 板)、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。
急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查,并定期进 行复查。
各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。
各次检查要讲究及时及实效。
疑为感染性心内膜炎者,应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、 厌氧菌培养或真菌培养,并隔数小时或在高热时连续送血培养数次,以利获得阳性结果,并取得药物敏感试验报告。
已用抗生素者,应在血培 养送检单上注明。


 

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