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细菌性肺炎有哪些表现及如何诊断_内科考试辅导

提要:】2018内科医师考试辅导
  根据典型的症状、体征和X线检查常可建立肺炎的临床诊断。

  病原体变迁和多重耐药菌株的频繁出现使肺炎病原学诊断更为重要。但由于途径口咽部的咳痰受正常菌群污染,未经筛选的单次普通痰培养不可靠。痰涂片镜检有助早期初步的病原诊断,并可借此剔除口咽部菌群污染严重的“不合格”痰标本而选取“合格”(每低倍视野鳞状上皮细胞<10个、白细胞>25个,或鳞状上皮细胞;白细胞<1:2.5)标本作检查,应予重视。涂片上见吞噬细胞内G+和G-球菌或多形短小G-杆菌(流感嗜血杆菌可能)极具诊断意义,但见到G-杆菌其病原学诊断价值不大痰液洗涤和定量培养也是提高痰培养正确性的有效方法,痰中浓度超过107CFU/ml的致病菌多为肺炎的感染菌,而低于104CFU/ml者多为污染菌。对重症、疑难病例或免疫抑制宿主肺炎,为取得精确的病原诊断,可采用自下呼吸道直接采样的方法,主要有环甲膜穿刺经气管吸引(TTA)、经胸壁穿刺肺吸引(LA)、防污染样本毛刷(PSB)采样、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)等。血和胸水污染机会少,在病原诊断方法中不应忽视。此外,免疫学和分子生物学方法可用于肺炎如军团菌感染的诊断,对于传染培养方法繁复且不能在短期内检测出病原体尤为适用,不足之处是不能作药敏试验。

  一、病史、症状:

  常有受寒、劳累等诱因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基础疾病,三分之一患者病前有上呼吸道感染史。多数起病较急。部分革兰阴性杆菌肺炎、老年人肺炎、医院内肺炎起病隐匿。多有畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。发热常见,多为持续高热,抗生素治疗后热型可不典型。咳嗽、咳痰甚多,早期为干咳,渐有咳痰,痰量多少不一。痰液多呈脓性,金葡菌肺炎较典型的痰为黄色脓性;肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰;肺炎杆菌肺炎为砖红色粘冻样;绿脓杆菌肺炎呈淡绿色;厌氧菌感染常伴臭味。抗菌治疗后发展至上述典型的痰液表现已不多见。少数有咯血和呼吸困难。部分有胸痛,累及胸膜时则呈针刺样痛。下叶肺炎刺激膈胸膜,疼痛可放射至肩部或腹部,后者易误诊为急腹症。全身症状有头痛、肌肉酸痛、乏力,少数出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等神经系统症状。

  二、体征:

  体检病人呈急性病容,呼吸浅速,部分有鼻翼搧动。常有不同程度的紫绀和心动过速。少数可出现休克(在24小时内血压骤降至10.6/6.7kPa以下甚至测不出,伴烦躁、面色苍白、四肢厥冷、少尿、心动过速和心音减弱等),多见于老年。肺炎链球菌肺炎常伴口唇单纯疱疹。早期胸部体征可无异常发现或仅有少量湿罗音。随疾病发展,渐出现典型体征。单侧肺炎可有患侧呼吸运动减弱、叩诊音浊、呼吸音降低和湿性罗音。实变体征常提示为细菌性感染。老年人肺炎、革兰阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎,多同时累及双侧,查体有背部两个肺湿性啰音。

  血白细胞总数和中性粒细胞多有升高。老年体弱者白细胞计数可不增高,但中性粒百分比仍高。肺部炎症显著但白细胞计数不增高常提示病情严重。动脉血氧分压常显示下降。
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